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机损事故调查报告范文篇1

20xx年1月11日，在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂（苯点wwtp）发生爆炸和火灾，导致两死一烧伤。

美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候，点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中，导致储罐内部发生爆炸，多个苯管失效，引发大火，吞噬了储罐和三位从业人员。

一、事故原因

经过调查，美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。

根本原因是：1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点wwtp厂对热作业工作，开展适当的监控；2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备，但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。

重要原因是：1）戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估；2）该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的，而不是铁制的；3）尽管甲烷会腐蚀氧化铝，但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处；4）苯点wwtp厂的运作和维修手册上，没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。

美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局；美国消防协会；水资源环境协会；甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。

二、事故经过

20xx年1月11日星期三，三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11：15，主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方，用切割火炬切割储罐的金属屋顶。

切割火炬产生和溅下的火花，点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽，在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧，点燃了储罐内部的甲烷气体和空气，在钢质的储罐中引起了爆炸。

下图是该起事故发生后，事故现场的俯视图，其中包括起重机、人工提升装置和储罐。

甲烷储罐内部的爆炸导致：1）使储罐的扁平底部拱起，使储罐发生永久变形，导致储罐侧壁抬升1英尺；2）6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断；4）储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断；5）储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂；6）储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂；7）储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。

甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来，点燃并燃烧，导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区，通过管渠，进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。

在甲烷发生燃烧的时候，主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏；完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。

第3位工人说，在着火的时候，他的部分身体位于人工提升篮外，斜靠在储罐顶部。着火的时候，他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他，就叫他跳到附近的更低储罐上，再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤，住院4个月之后，进入医疗康复中心进行治疗。

由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上，起重机驾驶室着火，里面的机械师被大火包围，他在工友的帮助下，逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。

苯点wwtp工厂的工人听到了爆炸声，迅速跑到事故现场，对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了911，报告了事故情况，并要求消防和医疗支援。该市第1消防站在上午11点18分出动第一支消防队，并在11点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候，甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。

消防队员对两位受害者进行了急救，设定了火警监测器，并连续喷射水柱，隔绝火焰，防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应，对消防活动进行监控。

在下午的晚些时候，大火被扑灭了。同时，危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。

除了3位受害者，共有14人接受了身体检查。他们包括9位消防队员，4位苯点wwtp工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后，一位消防队员被送往医院进行治疗，然后回家。

机损事故调查报告范文篇2

一、事故概况

20xx年5月25日上午9时左右， 25#楼北侧中段部位起火，项目部在第一时间组织施工现场人员赶到事故现场，组织人员进行灭火，。与此同时，项目部相关人员在第一时间向监理、业主及相关主管部门进行电话汇报，当日上午9时20分左右，项目部将火灾扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约5m2左右，直接经济损失尚在统计中。

二、事故原因分析

事故发生时本工程专业分?..正在25#楼中段进行吊篮施工，现在已查明，由于一名焊工在楼顶进行电焊作业时，未采取施焊下方接火斗设置措施，也未在作业面边上放置灭火器，同时施焊作业下方也未安排人员进行看护，导致带火星焊渣掉入下方施工产生的垃圾内，从而引燃垃圾发生火灾。

三、事故教训

尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。

四、防范措施

1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗，坚决杜

绝无证上岗的情况发生。

2、作为总承包施工单位，我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在业主和监理的配合下，对相关责任单位采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。

3、对项目管理人员再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

机损事故调查报告范文篇3

20xx年8月6日2时40分，xx市xx商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。

事故发生后，省政府领导非常重视，xx副省长和xx副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：

一、工程概况

xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.47万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。

二、事故发生及救援经过

20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。

事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。

三、事故类别和性质

根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、xx市xx工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。

2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。

3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。

五、对事故相关责任人的处理建议

1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。

2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。

3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。

4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。

5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。

8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。

9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。

10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。

11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。

六、事故教训及防范措施

这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：

（一）黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。

（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。

二〇xx年八月十日

机损事故调查报告范文篇4

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一、事故发生单位概况：

绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。

二、项目主体单位概况：

(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。

(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。

(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。

三、事故死亡人身份概况：

罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。

四、事故发生经过和事故救援情况：

(一)事故发生时间：20__年3月24日 星期一，上午10:04左右。

(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临

原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20__年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：

1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司

20__年3月24日

机损事故调查报告范文篇5

20xx年1月29日，张家港永兴热电有限公司(以下简称“永兴热电公司”)发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.永兴热电公司成立于20xx年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司(法人独资)，经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应;技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。

2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10kv开关室102柜(1#炉送风机高压开关柜)处。

3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号t3209241991######，有效期至20xx年5月。

4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为kyn28a-12z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板(活门)阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。

5.部门、属地履职情况：

(1)作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。20xx年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外(内)部检测(验)超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改;

(2)永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作;2月13日，安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。

6.专家意见：

尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业;且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生;加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。

二、事故经过及事故救援情况

20xx年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10kv开关室，准备实施开关清灰作业。

当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜(1#炉送风机开关柜)、161柜(1#炉水泵电机开关柜)断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。

2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程;对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的'发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。

5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。

2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。

机损事故调查报告范文篇6

一、事故概况

12月2日上午8：20分左右，xx有限公司7名工人在杨绿热能供热站7。2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，

二、事故原因分析

1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的`间接原因。

三、事故责任划分

1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

四、事故防范措施

1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

五、事故体会与感想

通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

机损事故调查报告范文篇7

20__年10月27日，在翔安区马巷镇翔安北路与万家春路交叉路口，一辆闽d68158号(后挂闽d7235挂号重型半挂车)的重型半挂牵引车向万家春路转弯时，与一辆闽dnp763普通二轮摩托车发生碰撞，造成摩托车上驾乘人员2人当场死亡，1人送医抢救无效死亡的较大道路交通事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，本起事故由厦门市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市交通运输局和市总工会等部门组成事故调查组，并邀请厦门市人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:

一、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

20__年10月27日00时35分许，厦门景兵物流有限公司刘迎超驾驶的闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型集装箱半挂车(道路运输证仍属厦门正旸物流有限公司)，沿翔安区445县道1km+400m由西往东行驶至翔安北路与万家春路交叉路口左转弯时，与沿翔安北路由东往西行驶的闽dnp763号普通二轮摩托车相碰撞，造成摩托车上驾乘人员安宏、杨传刚2人当场死亡，陈思受伤送医于当日3时50分抢救无效死亡，两车不同程度损坏。

(二)事故救援和善后处理情况

事故发生后，市公安局交警支队、市公安局翔安分局、翔安区安监局等部门迅速赴现场处置及救援，协调安全布控及事故勘察工作;事故中送医者抢救无效增至三人后，市政府即时启动较大道路交通事故应急救援预案，市安监局、市公安局交警支队、翔安区安监局等有关部门紧急组织指挥应急处置，查验现场。翔安分局交警大队等部门积极开展善后处理，做好事故遇难者家属安抚工作。

二、事故相关情况

(一)事故发生单位基本情况

1.厦门景兵物流有限公司成立于2010年07月21日，注册资本:人民币500万元，20__年07月10日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201001393号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱);法定代表人:陈景胜。注册地址:厦门市湖里区兴湖路688号，实际办公地址为厦门市湖里区寨上西路207号。

该公司拥有运输车辆11台，持证安全员1人，制定了安全生产业务操作规程、安全生产检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。

20__年4月20日，该公司购得闽d68158重型半挂车，二手车销售统一发标号码:00065584;20__年4月22日，该车行驶证自厦门正旸物流有限公司过户给此公司，机动车登记证书编号:350006139987;该公司与实际车主，住址:山东省阳谷县定水镇炉里宋村124号)签订有挂靠协议。

2.厦门正旸物流有限公司成立于2009年04月24日，注册资本:1489700美元，2011年3月30日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201004040号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(冷藏保鲜);法定代表人:宋福堂。地址:厦门市火炬高新区(翔安)产业区保税物流中心舫山西路1007号501室。2011年11月21日，闽d68158重型半挂牵引车行驶证、运输证注册在该公司。

该公司拥有运输车辆12台，持证安全员1人，制定了车辆安全生产管理、安全生产业务操作规程、驾驶员行车操作规程等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。

(二)当事人基本情况

甲:--，男，系闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7135挂号重型集装箱半挂车的驾驶人，，持准驾车型“a2”驾驶证，驾驶证号:411024197308132553;持有从业资格证，有效期至2017年7月23日;住址:河南省许昌市鄢陵县南坞乡田庄村2组。

乙:--，男，系闽dnp763号普通二轮摩托车的驾驶人，，无摩托驾驶证;，在事故中当场死亡。

丙:--，男，系闽dnp763号普通二轮摩托车的乘员，该摩托车所有人，;，在事故中当场死亡。

丁:--，女，系闽dnp763号普通二轮摩托车的乘员;，在事故中受伤送医抢救无效死亡。

(三)事故车辆基本情况

甲车:闽d68158号重型半挂牵引车，车辆识别代号:lfwneulb19la09952，发动机号码:51539376，登记所有人:厦门景兵物流有限公司，机动车登记证书编号:350006139987，转移登记日期:20__年04月22日，检验有效期至2016年4月;该车辆道路运输证业户名称仍为:厦门正旸物流有限公司，闽交运营厦字213305914号，发证日期为2012年04月17日，车辆审验有效期至2016年03月29日。该车经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)，二级维护日期:20__年9月6日。

乙车:闽dnp763号普通二轮摩托车，车牌型号:宝岛牌，行驶证上载明所有人:杨传刚，登记地址:厦门市翔安区马巷镇埯边村面前45号，检验有效期至2016年12月，核定载人数:2人。

(四)当事人、事故车辆技术司法鉴定

1.闽辉跃司鉴〔20__〕车鉴字第1020、1021号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定中心车辆技术鉴定报告书可以证明:闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车事故前灯光系不符合gb7258-2012《机动车运行安全技术条件》中的要求;闽dnp763号普通二轮摩托车的灯光系、转向系、制动系符合gb7258-2012《机动车运行安全技术条件》中的要求。

2.闽辉跃司鉴〔20__〕速鉴字第273号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定报告书可以证明:闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车事故时的行驶速度约为35.78km/h;闽dnp763号普通二轮摩托车事故时的行驶速度约为68.58km/h，属超速，超速达14.3%。

3.闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第1182号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检刘迎超血样中乙醇含量为0mg/dl。

4.闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第1199号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检安宏血样中乙醇含量为98.12mg/dl，属醉酒状态。

5.闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第014、015、016号福建历思司法鉴定所血液中毒物成分检测检验报告可以证明:杨传刚、陈思、安宏的吗啡、、、、苯丙胺、可卡因检验结果均为阴性。

6.经交警部门现场勘察:闽d68158重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车尾灯缺陷与事故发生不存在因果关联;事故发生时车辆为空载，。

(五)道路和交通环境

事发路段位于厦门市翔安区县道445线1km+400m路口(翔安北路与万家春交叉路口)，t型叉路口;东往翔安大道，西往丙州大桥，北往民安大道，东西走向道路为翔安北路，双向七车道，有交通标志、标线，有中心绿化隔离带，标有车道分界线，路口设置有信号灯，发生事故时段状态为黄灯闪烁，并设置有停止线、人行横道线，设置有“限速60”的警示牌，沥青、干燥路面，夜间有路灯照明，视线正常。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成3人死亡，直接财产经济损失约0.2 万元。

四、事故原因分析及性质认定

(一)事故直接原因

1.当事人刘迎超驾车行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望确认安全靠路口中心左侧转弯，未注意让直行的车辆先行，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。

2.当事人安宏无证醉酒驾驶二轮摩托车载人超员超速未靠最右侧车道行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望，确认安全后通过，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。

(二)事故间接原因

1.厦门景兵物流有限公司对车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训制度、车辆动态监控管理制度落实不到位。对闽d68158重型半挂牵引车安全管理流于形式，车辆管理不到位，未办理相关经营手续从事道路货物运输，属无《道路运输证》从事道路货物运输经营;该公司存在对从业人员管理不严，安全教育培训不到位，未与驾驶人刘迎超签订了劳动合同，未对刘迎超进行安全教育培训;该公司gps动态监控系统未录入闽d68158重型半挂车运行信息。安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，上述问题是导致事故发生的间接原因。

2.厦门正旸物流有限公司未及时收回原配发的闽d68158重型半挂牵引车《道路运输证》，且未向原发证道路运输管理机构提出车辆转籍过户申请并交回车辆《道路运输证》。

(三)事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

(一)对事故相关单位的处理建议

1.厦门景兵物流有限公司该公司落实安全生产主体责任不到位，落实规章制度不到位。该公司未对肇事车辆和驾驶员实

施有效监管，对事故发生负有责任。建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

2.厦门正旸物流有限公司在闽d68158肇事车的《机动车登记证》过户情况下，未及时收回车辆《道路运输证》，向原发证的道路运输管理机构提出过户申请并交回车辆《道路运输证》。建议由厦门市交通运输管理部门依法依规处理。

(二)对相关责任人责任认定与处理建议

1.对肇事驾驶员的责任认定与处理建议

(1)刘迎超，闽d68158号重型半挂牵引车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。当事人刘映超应承担本起事故的主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

(2)安宏，闽dnp763号普通二轮摩托车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十九条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定。安宏应承担本起事故的次要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其法律责任。

2.对相关人员的责任认定与处理建议

----，男，身份证号:-----，厦门景兵物流有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，履行企业安全生产第一责任人的职责不到位，对未完成机动车过籍、过户手续的运输车辆日常安全疏于管理，对事故发生负有间接的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关条款，建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)督促运输企业扎实落实安全生产主体责任

厦门景兵物流有限公司和厦门正旸物流有限公司要进一步落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。二是要加强对驾驶员的安全考核培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的应急处置能力。

市区运管部门、市公安交警部门要探寻运输车辆信息共享的有效模式。市运管部门要进一步理清对本辖区的运输企业车辆过籍、过户和二级维护等相关工作程序，实现机动车异动时全过程动态监管。

(二)加强摩托车等“五小”车辆的源头管理

各镇(街)摸清二轮摩托车、三轮摩托车、三轮农机车、拖拉机、低速载货汽车等“五小”车辆底数，建立信息台账。基层政府要发挥社区、企业和农村交通安全监管力量的作用，建立社区(村)安全协管员、企业专职安全员联系制度，通过协管员或安全员摸排车辆及相关人员、道路交通信息;针对本起事故的特点，应将非户籍暂住人员及其车辆纳入台账信息的动态管理范围。

市公安交警部门要联合镇(街)、社区(村)工作人员进村入户摸底排查，对掌握的非法改装、逾期未报废、逾期未年检、无牌无证、假证等情况，有针对性开展约束教育和处罚工作。岛外各区道交办应将摩托车等“五小”车辆的源头管理纳入道路交通综合整治提升工程的考核内容。

市公安交警部门要强化路面管控，加大违法查处。坚持集中整治与日常执勤检查相结合、定点执勤与机动巡逻检查相结合、严管重处与说服教育相结合，在社区活动、民俗活动、节假日期间重点时段，严查严处超员、不戴安全头盔、涉牌涉证等交通违法行为。

(三)大力开展道路交通安全宣传教育

加强道路交通安全宣传教育，是提高公民道路交通安全意识的必备途径。各区政府要继续发挥镇(街)、社区(村)委会、企事业单位等基层组织的作用，结合辖区道路交通实际和特点，组织力量深入人员密集的区域、非户籍暂住人员集中的镇(街)村(居)等组织开展形式多样、百姓喜闻乐见的集中宣传、咨询活动，有针对性地提高非户籍暂住人员、摩托车驾乘人员等特定群体的交通安全意识，引导广大群众逐步养成良好的交通习惯，切实增强人民群众交通安全意识。